强直性脊柱炎( ankylosing spondy litis , AS) 是一种以中轴关节慢性炎症为主, 原因不明的全身性结缔组织疾病, 又称血清反应阴性关节炎, 本病男女比例接近[1] 。本病的标记性特点是累及青少年为主的骶髂关节, 是青壮年致残的主要原因。但临床上误诊和漏诊率甚高[2] 。对于已经出现典型的竹节样变的患者, 诊断轻而易举。但AS 早期骶髂关节炎症较轻时判断较为困难, 尤其对临床经验较少的医生来说更为困难[3] 。而对晚期患者的治疗已基本束手无策。所以, 减少致残率的关键在早期诊断和早期治疗。但本病起病隐匿, 病程长, 文献报道自初发病至明确诊断往往需经过4~ 10 年。如何提高本病的早期诊断水平, 已成为国内外同行的研究课题。一般认为骶髂关节炎是早期诊断本病的重要依据, 骶髂关节的改变多在本病早期出现[4] 。由于AS 诊断的关键是放射学骶髂关节炎的确立[5] , 致使很多文献很少提及AS 的主要发生部位- 骶髂关节的临床检查方法在诊断或初级筛选中的作用。由于骶髂关节炎出现在影像学改变之前, 刺激骶髂关节的临床检查方法可引发患者的临床症状, 可能对早期诊断AS 有帮助, 故本研究拟在明确临床常用的骶髂关节检查法在AS 初步诊断中的价值。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男42 例, 女28 例, 平均25 岁( 13~ 42 岁) 。全部病例来自2005 年1 月- 2007 年1 月间的门诊患者。病程1周~10年( 平均2 年) 。主要临床表现: 腰骶部疼痛, 休息不能缓解, 晨僵, 活动后减轻, 有些夜间痛明显。腰椎各个方向活动受限, 一般无下肢放射痛。所有患者都符合修订的纽约标准[ 6] 。
2 检查方法
2. 1 骶髂关节检查方法 骶髂关节临床检查方法有: 骶髂关节叩击痛: 患者取俯卧位或坐位, 充分暴露腰骶部。沿着髂嵴向后触摸, 在患者S1 水平所摸及突起的骨性标志即为髂后上棘。术者握拳, 以小鱼际为接触部位, 用力叩击患者的髂后上棘。骨盆挤压分离和4字试验: 检查操作均按照文献介绍的进行。
2. 2 疼痛量化评分是采用数字评分法( NRS) 的11 点数字评分法( NRS- 11) : 要求病人用0 到10 这11 个点来描述疼痛强度。0 表示无痛, 疼痛较强时增加点数, 10 表示剧烈疼痛。此法容易被病人理解, 口述也可以记录[ 8] 。同时对20 例X线，表现为0~ 1 级, CT 明确有骶髂关节改变的患者, 将其骶髂关节临床检查方法的疼痛量化评分与X 线表现为3~ 4 级患者的疼痛量化评分进行比较。用SPSS12. 0 对所得评分进行统计学分析。
2. 3 影像学检查方法 所有患者都进行了骨盆正位X 线片摄片检查。20 例X 线检查正常或可疑者进行了骶髂关节部的CT 扫描。
2. 4 实验室检查 本组所有患者都进行了血沉( ESR) 、C 反应蛋白( CRP) 和类风湿因子( RF) 检查。未进行H LA- B27 检查。
3 结果
3. 1 骶髂关节检查法 所有患者的骶髂关节临床检查均为阳性, 但这4 种骶髂关节检查方法之间的阳性率不一。其中, 4字试验和叩击试验的阳性率和量化评分明显高于骨盆挤压分离试验( P< 0. 05) ; NRS 量化评分结果不同(表1) 。
20例X线表现为0~ 2 级, CT 明确有骶髂关节改变的患者, 其骶髂关节的疼痛量化评分与X 线表现为3~ 4 级患者的疼痛量化评分的比较结果也有显著性差异( P< 0.05) (表2)。
3. 2 影像学检查X 线检查, 70 例中见50 例( 占71. 4%) 有双侧骶髂关节面骨质侵蚀破坏、周围骨质硬化、边缘不整、关节间隙变窄或消失。20 例X 线检查为0~ 2 级的患者进行了CT 检查, 可见双侧或单侧骶髂关节出现边缘模糊、毛糙、糜烂, 有些表现有不同程度的软骨下骨硬化及囊样变。
3. 3 实验室检查 本组患者均进行了ESR、CRP 和RF 检查。ESR 增高者39 例( 55. 6%) 、CRP 增高43 例( 61. 4%) , ESR 和CRP 两项检查均增高者33 例( 47. 1%) 。20 例X 线检查为0~2 级的患者, ESR 增高者11 例( 55%) 、CRP 增高13 例( 65%) ,两者检查均增高者10 例( 50%) 。RF 均为阴性。
4 讨论
4. 1 AS 的诊断AS 是一种主要累及中轴骨髂的慢性炎症性疾病, 本病的标记性特点是骶髂关节炎[ 9] , 本病几乎100% 累及骶髂关节。一般认为骶髂关节炎是早期诊断本病的重要依据, 骶髂关节的改变多在本病早期出现。目前还没有一种特异性的检查方法可以排他性的确诊AS[10] 。许多患者一经发现就已经到了中期或晚期, 而早期( 隐匿期) AS 的诊断难以明确, 从而错过了治疗的佳时期。很多文献探讨了早期AS 的诊断及意义, 但AS 的早期诊断标准却鲜有文献加以介绍。个别专著是以骶髂关节炎% II 级者作为早期诊断标准的[6] 。患者在出现放射学骶髂关节炎以前, 骶髂关节炎肯定早已存在。临床上,病史的详细询问和详细的体格检查对AS 的诊断会很有帮助。只要有骶髂关节炎症的存在, 那么凡是能刺激到该关节的检查手法, 均可引发患者的疼痛, 这样提醒临床医生做出初步诊断,进而选择必要的检查手段进一步的检查, 以明确诊断, 利于患者的早期治疗和康复。
4. 2 骶髂关节临床检查的重要性 目前诊断AS 仍注重放射学表现, 很少以临床特异性的体格检查方法作为诊断或筛选依据。至今通用的AS 诊断标准, 如罗马标准、纽约标准等均要求具备X 线AS 炎症特征性骶髂关节炎改变。但AS 的X 线征象较临床症状晚出现, 一般认为在发病数月乃至数年后, 始有阳性X 线征象。如果仅凭X 线作为诊断AS 的依据, 那这样就失去了早期治疗的机会, 大大增加了AS 的残废率。因此早期诊断成为治疗的关键。目前临床上常用的检查骶髂关节的方法多是以检查力传导至骶髂关节, 根据有无疼痛从而判断骶髂关节是否存在病变[ 11] 。从表1 可以看出, 虽然本组患者对这些骶髂关节检查均表现为阳性, 但由于这些检查方法的敏感性不同, 造成这4 种检查法之间的阳性率有较大的差异。这可能是因AS 骶髂关节病变的复杂性和特殊性, 以及检查手法的准确性、力量和作用力各表现为阳性, 而4 字试验则可能为阴性。故这4 种骶髂关节的临床检查方法可以作为互补, 以提高临床检查的阳性率。表2 显示骶髂关节临床检查时早期疼痛的量化评分明显高于晚期患者, 表明早期AS 患者对这些骶髂关节的检查方法有很高的敏感性。更加说明骶髂关节检查在AS 早期的初步筛选和诊断中的重要性。
4. 3 影像学和实验室检查的重要性 AS 诊断的关键是放射学骶髂关节炎的确立。虽然目前已有多种诊断骶髂关节炎的方法, 但上述X 线平片检查仍是为广泛使用的手段, 其方法简单、费用低, 应列为常规检查。很多文献也探讨了X 线和CT在AS 早期诊断中的价值[ 12- 13] 。对于X 线片无明显改变, 而临床骶髂关节检查以及实验室检查高度怀疑为AS 者, 应及时进行骶髂关节CT 扫描。CT 优点是能够清晰显示骶髂关节细微结构, 如骶髂关节面毛糙、骨关节面皮质中断和关节面下小囊变等X 线片不能发现的征象。由此作出及时正确的早期诊断。至今还没有特异性的实验检查来明确诊断AS。HLA-B27 也不具有特异性, 虽在AS 患者中阳性率很高, 但阳性结果并不能诊断为AS, 更无法用于早期诊断。ESR 和CRP 是机体有无活动性病变等多种疾病的诊断和治疗有较好参考价值。这些指标可作为评估AS 病人病情的严重性及药物疗效的参考指标, 但是一项非特异性检查项目。因此, 只能作为参考。我们的体会是只要在临床诊治中警惕AS, 注重骶髂关节的临床检查, 结合必要的影像学和实验室检查, 则可及时确诊绝大多数的强直性脊柱炎患者, 特别是早期患者。需要指出的是骶髂关节临床检查阳性者也不全都是AS, 少数是由其它骶髂关节疾病所致。
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